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HIV e carcere: riduzione del danno e interventi in Spagna.
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La Catalunya ha dieci strutture penitenziarie. In queste strutture sono stati detenuti 8.271 e 8.820 persone rispettivamente nell’anno 2005 e nell’anno 2006.
Nel 2006 il 90% della popolazione detenuta era di sesso maschile. La fascia di età più rappresentata era quella tra i 31 e 50 anni (56%), mentre il 32% aveva un’età compresa in un range tra i 21 e i 30 anni, il 2,37% aveva meno di 20 anni (dai 16 ai 20) e l’8,52% aveva più di 50 anni. Gli stranieri detenuti erano il 37,5% dei casi.
Rispetto alla situazione per infezione da HIV il 16,1% dei casi è risultato sieropositivo, mentre sono in cura con trattamenti antiretrovirali, 827 detenuti. Di questi soggetti sieropositivi per HIV il 67% è anche positivo all’epatite C: generalizzando, l’infezione HCV nelle prigioni catalane nel dicembre 2006 si attestava al 33%.
Ben 1.363 detenuti (15,45%), al loro entrare nel carcere, hanno dichiarato di usare sostanze psicoattive. Il 75% di questa popolazione non ha finito la pena, il 75% presenta una certa instabilità familiare, il 60% è dipendente da droghe, mentre il 40% è costituito da emigranti e la maggior parte provengono da origini sociali abbastanza basse e da disoccupazione.
Evoluzione dei nuovi casi di AIDS nelle prigioni fra il 1996 e il 2006.
In un primo periodo, tra gli anni ’96 - ’97, i casi di positività erano molti e con una piccola tendenza a crescere; a partire dal ’98 fino ad oggi questa percentuale è via via diminuita, fino a raggiungere, negli ultimi 5 anni, 30 casi nuovi all’anno.
Dal punto di vista della distribuzione dei casi di AIDS, secondo i gruppi di trasmissione del virus, assistiamo alle seguenti percentuali: parenterale 93%, eterosessuale 4.2%, omosessuale o bisessuale 2.5%, e sconosciuto lo 0.3%.
Nel periodo considerato sono stati segnalati 922 casi di morte, dei quali il 29% sono stati causa di morte relativa all’HIV e all’AIDS. La mortalità è decisamente diminuita dopo il 1997 per l’introduzione delle terapie HAART: nelle prigioni catalane questa terapia è cominciata nel ’96 – ’97
Interventi nelle carceri catalane
Nelle carceri catalane vengono effettuati programmi di informazione e di educazione sanitaria. Tutti i programmi sono indirizzati primariamente ai detenuti che per la prima volta entrano in prigione, ma occorre sottolineare che, periodicamente, vengono effettuati anche programmi per tutti i detenuti, compresi i cosiddetti “gruppi a rischio” specifici all’interno della prigione, i detenuti affetti da HIV, i professionisti sanitari e i lavoratori all’interno del penitenziario.
Un’altra attività effettuata, di sostanziale importanza, è fornire elementi di prevenzione: prima di tutto viene distribuito un kit di igiene personale, in secondo luogo, misure contraccettive sia agli uomini che alle donne. Tale attività include la distribuzione gratuita di preservativi e la fornitura di materiale per disinfettare.
In aggiunta a tali attività, sono inoltre attuati programmi di cura per i tossicodipendenti: si tratta in prevalenza di programmi educativi “drug free” e di programmi di mantenimento con metadone e di scambio di siringhe. Tutte queste attività di prevenzione e cura, sono affiancate da test di laboratorio volontario (sierologia sull’HIV) attraverso: l’identificazione del virale e la conta di CD4, la carica virale, la resistenza del genotipo e test di laboratorio sullo screening e la resistenza, la consulenza pre e post-test, controlli immunologici e clinici effettuati dai medici generici all’interno del penitenziario e anche da medici specialistici esterni al penitenziario, programmi di adesione alle terapie antiretrovirali.
Contestualmente, viene effettuato un coordinamento con altri programmi sanitari ad esempio sull’epatite C, sulla tubercolosi, programmi di vaccinazione, di metadone, di supporto psico-sociale dello staff all’interno del penitenziario e anche di associazioni non governative e supervisioni e delegazioni alle unità di AIDS degli ospedali.
L’evoluzione dei detenuti rilasciati a causa di una malattia in stato avanzato nelle prigioni catalane presentava un tasso abbastanza alto prima del 1997 ed è andato progressivamente riducendosi. Se un detenuto è HIV positive o ha contratto l’AIDS e ha condizioni cliniche stabili può restare in prigione. La legge spagnola, a tal proposito, non è estremamente chiara, ma afferma semplicemente che una persona per motivi di malattia grave può uscire di prigione: il rapporto medico stilato dal medico viene passato al giudice il quale determina se il prigioniero può fruire di questa norma.
I casi di malattie in stadio avanzato, trasferiti a centri di cura palliativa, sono stati 336 di cui 88% erano casi relativi HIV o AIDS.
Per quanto riguarda i casi di tubercolosi attiva, riportati nelle prigioni, hanno avuto un forte decremento a partire dal 1997 a causa di un programma effettuato sui detenuti e attraverso un controllo sistematico di tutti i detenuti.
Programmi di scambio di siringhe in prigione – SEP 2
Gli interventi di scambio siringhe nelle carceri spagnole partono dalle indicazioni internazionali che nelle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) su HIV/AIDS del 1993.
“…in paesi dove siringhe e aghi puliti sono disponibili per i tossicodipendenti nelle comunità, tale opzione deve essere valutata anche per i detenuti che ne fanno richiesta” 3
“Tutte le ricerche scientifiche effettuate sui programmi di scambi di siringhe hanno dimostrato la fattibilità e l’efficacia di tali programmi.” 4
I diversi interventi di assistenza ai tossicodipendenti nelle prigioni catalane sono:
• Programmi orientati all’astinenza (734 detenuti nel 2007).
• Comunità terapeutiche in prigione (53).
• Programmi di mantenimento con metadone (1039, 10%).
• BBV test e counselling.
• Educazione alla salute, contraccettivi e distribuzione.
• Programmi di scambio di siringhe.
• Trattamenti per HIV ed Epatite C.
Gli obiettivi degli interventi SEP sono quello di:
• Diminuzione delle malattie sessualmente trasmissibili, HIV ed Epatiti.
• Invitare i pazienti a partecipare ad altri programmi.
Le siringhe e gli accessori d’uso, sono stati distribuiti in Cataluna nelle seguenti strutture: 22% in farmacia, 8% nei centri di cura primaria, 23% da operatori di strada, 2% da servizi per tossicodipendenza, il 28% nelle sale di consumo (consumption rooms) , l’1% negli ospedali, il 2% da macchine scambia siringhe, il 14% nei Drop In centre 5 .
I progetti scambia siringhe partono dalla constatazione che nelle carceri tra i tossicodipendenti lo scambio di siringhe usate è presente e di entità rilevante, infatti tra il 43 – 70% dei tossicodipendenti hanno fatto uso di siringhe di altri. Alcuni iniziano l’uso di droghe proprio nelle prigioni.
I tossicodipendenti rappresentano spesso il 35-40% del totale dei detenuti e tra i tossicodipendenti il 50-80% ha avuto una esperienza di carcerazione.
E’ tra i tossicodipendenti che si manifesta principalmente l’infezione da HIV e l’87,7% dei casi di AIDS è rappresentata da IVDU.
I progetti sono partiti dalla considerazione che è più facile trovare droga in prigione piuttosto che siringhe sterili.
Conclusioni
• Lo scambio di siringhe non controllato in prigione è una delle principali cause di infezione per I tossicodipendenti
• L’iniettarsi droghe in prigione è associate allo scambio di siringhe
• I tossicodipendenti iniettivi in prigione son oil gruppo più a rischio di infezione rispetto a quelli in libertà
Spesso vengono portati alcuni argomenti contro i progetti scambia siringhe nelle carceri:
1. Sicurezza dello staff e dei detenuti – le siringhe possono essere usate come arma..
2. Aumento del consumo di droghe.
3. Crisi di astinenza.
4. Aumento dei diverbi tra prigionieri e guardie carcerarie.
Ma l’esperienza spagnola sin qui attuata ha dimostrato che questi argomenti non si sono dimostrati validi contro tali esperienze e che i progetti scambia siringhe nelle carceri hanno dimostrato la loro utilità nella prevenzione dell’HIV nelle carceri.
Il processo in Spagna per l’attivazione dei progetti scambia siringhe.
In Spagna sono stati attuati dei primi trial di studio in Basuari (1997). Dopo questa sperimentazione in base a una sentenza dei paesi baschi sono stati attivati i primi progetti di scambia siringhe poi estesi a altre 9 prigioni.
Con una Decreto Governativo del 2001 (Directorate General of Prisons): 68 prigioni hanno provveduto a fornire siringhe sterili ed altro materiale iniettivo.
Con la risoluzione della DG responsabile della salute sul lavoro (2002) si arriva alla conclusione che “l’implementazione dei SEP non implica seri problemi per lo sviluppo delle attività delle guardie carcerarie; al contrario, diminuisce il rischio relativo all’uso di siringhe illegali”.
L’attuazione dei progetti di scambio siringhe in Catalogna
Il 2 Feb 2003 la risoluzione della Commissione Giustizia del Parlamento Catalano avvia il programma.
La prima prigione che ha attuato un progetto scambia siringhe in Catalana è stata quella di Tarragona 01/05/2003 (PILOT) seguita da Lleida 20/05/2004.
Come sono attuati gli interventi di SEP in Catalana:
• Dallo staff penitenziario
• I detenuti possono tenere le siringhe tra i loro effetti personali
• La siringa deve essere avvolta in un contenitore di plastica prima dell’uso oppure avere un ago retrattile
Risultati sul primo progetto avviato
Ultimi 30 giorni: 12 detenuti hanno fatto uso di eroina e 10 di cocaina
L’informazione circa il SEP non è stata sufficiente(66%).
La ricerca di siringhe è aumentata(38%).
C’è più controllo delle guardie carcerarie (65%).
(Opinione di 100 detenuti)
Quali sono le lezioni che sono state acquisite in base all’attuale esperienza:
• Aumentare il contatto con i tossicodipendenti, ove possibile, per fornire cure ed educazione alla salute
• A causa di forti opposizioni, i SEP sono strettamente controllati
• Diminuzione dello scambio di siringhe fatte in casa
• Il programma è fattibile, ma deve essere migliorato
Raccomandazioni sul futuro dei progetti scambia siringhe in carcere:
• Leadership dell’amministrazione penitenziaria (top-down) e supporto dello staff (bottom-up)
• Coinvolgimento di tutti gli stakeholders: guardia carcerarie, detenuti, operatori sanitari…
• Fiducia
• Accessibilità
• Educazione alla salute
• Siringhe con ago retrattile devono essere usate all’inizio del programma
I progetti futuri che potrebbero essere attuati in Spagna sono :
Stanze di consumo di droga (Consumption rooms), distribuzione di eroina, stanze per tatuaggi ( Tattoo rooms) ed educazione tra pari.
Gli interventi dell'Associazione Mensalus Foundation
Mensalus Foundation è un’organizzazione no profit che persegue obiettivi di promozione della salute, della qualità della vita, supportando sani stili di vita nella popolazione generale e tra i gruppi di svantaggiati, come i detenuti o i tossicodipendenti. Mensalus ha i suoi campi di azione collocati nella prevenzione e nella riabilitazione sociale, con un’assistenza sociale per i problemi sociali e assistenziali dei detenuti e tossicodipendenti. L’associazione ha un team professionale composto da assistenti sociali, psicologi, medici. A livello nazionale Mensalus fa parte del network per l’AIDS e per la prevenzione.
L’Associazione ha organizzato gruppi di supporto psicosociale per persone con HIV, AIDS e con tossicodipendenza, sin dal 1994.
Nelle carceri vengono svolti gruppi sull’aderenza dalle terapie antiretrovirali: tali attività vengono svolte sia per la popolazione carceraria, sia per i detenuti scarcerati. In tal senso, l’Associazione Mensalus svolge programmi di supporto per i detenuti, sia per persone che in base ai loro comportamenti sono a rischio di HIV, che per persone sieropositive.
Il progetto di supporto psicosociale finanziato dal Governo catalano per le persone infette da HIV o che hanno dei comportamenti a rischio, è iniziato nel ’94. Attualmente sono in corso tre progetti in tre differenti prigioni e uno nella prigione giovanile di Barcellona. Questi interventi, permettono di fornire, in modo confidenziale, informazioni alle persone infette da HIV, attuare un counselling di sostegno alle persone che hanno comportamenti a rischio di infezione, fornire un’assistenza sanitaria gestita centro medico del penitenziario, con una particolare attenzione all’aderenza e alle varie problematiche dei pazienti.
Lo scopo ultimo è quello di promuovere un’educazione sanitaria, attraverso comportamenti di riduzione del danno, per evitare la trasmissione e progetti di aderenza alle terapie antriretrovirali.
L’intervento consiste in dodici sedute con cadenza settimanale, in cui vengono trattati temi come: la salute, qual è la propria percezione della salute, della malattia, il problema della sessualità in generale, uso di droga e sessualità, i problemi della contraccezione, la tubercolosi, le malattie a trasmissione sessuale, le epatiti, i tatuaggi e i pearcing, che cos’è l’HIV, che cos’è l’AIDS, i rischi di vari comportamenti, i rischi della reinfezione, la maternità e i trattamenti.
A livello psicologico, il corso parla dell’autostima, delle capacità sociali, della prevenzione, dell’educazione alla salute, i problemi di nutrizione e anche sulla motivazione.
Sono stati avviati molti programmi per migliorare l’aderenza alle terapie antiretrovirali tra i detenuti. Molti detenuti infatti non hanno servizi sanitari di riferimento dopo che lasciano il carcere e gli operatori cercano di promuovere contatti per evitare questa discontinuità nella terapia antiretrovirale e il rischio di sviluppo di resistenze. L’obiettivo di questi gruppi per l’aderenza è di promuovere il coordinamento anche tra i servizi di salute della prigione e quelli dell’esterno.
In collaborazione con lo staff medico delle prigioni, sono stati promossi gruppi di supporto per i detenuti con infezione da HIV, soprattutto per quelli a fine pena. Le attività delle associazioni riguardano anche l’informazione e il coordinamento con lo staff penitenziario, con le comunità esterne ospedaliere, con programmi di valutazione.
La situazione nelle carceri di Tenerife 6
Nelle Canarie la maggior parte delle persone infette sono di sesso maschile. La via maggiore di trasmissione del virus è rappresentata dai comportamenti omosessuali o bisessuali, seguono i tossicodipendenti e in parte minore donne con comportamenti eterosessuali. Il 23% delle persone che hanno contratto l’HIV hanno ricevuto il virus per l’uso di droghe in vena.
La situazione delle Canarie è un po’ differente dalla situazione della Spagna, in cui quest’ultima percentuale è maggiore. Dal punto di vista dei casi registrati, nel 2006 si è assistito ad una riduzione, ovvero vi sono stati 26 nuovi casi, mentre nel 2005 erano 47 (nel 2004 ben 57 casi).
Nel Centro penitenziario di Tenerife il 9% delle persone detenute, sono infette da HIV, il 44% invece è infetto da epatite C. Non ci sono casi di infezione per trasmissione omosessuale, sono tutti casi legati a tatuaggi, scambio di siringhe, relazioni etero-sessuali.
Interventi
A Tenerife e nelle Canarie esistono interventi di assistenza ai detenuti nelle carceri gestiti in particolare dalla associazione San Miguel.
L’associazione San Miguel è stata creata nel 1976. E’ un’associazione senza fini di lucro, una NGO, Non Governmental Organization, sostenuta in parte dal Governo delle Canarie per i progetti soprattutto sulla dipendenza. Dal 1980 è stata dichiarata di pubblica utilità dal Ministero centrale spagnolo. Ha avuto anche un premio dalla regina Sofia ed è membro della Unione delle Associazioni spagnole contro la droga.
Le attività riguardano: prevenzione, sostegno sociale, presa in carico, programmi di drug free (quindi liberi dalla droga), programmi di riduzione del danno, di mantenimento con metadone, il programma Stay by Day e programmi settoriali come il progetto Fénix nelle carceri e altre iniziative per minori (Proyectame), programmi di terapie, programmi di integrazione sociale e di avviamento al lavoro. L’associazione svolge, inoltre, attività di formazione, ricerca e documentazione, attività informativa sui principali fattori di rischio, educazione sanitaria, assistenza per la tossicodipendenza, un programma di mantenimento con metadone e uno di scambio di siringhe, formazione sulla gestione della propria salute, distribuzione di profilattici e di materiale igienico.
Il progetto Fénix ha un ruolo di educazione alla salute, soprattutto tra i tossicodipendenti, presa in carico della tossicodipendenza, promozione di un cambio di stile di vita e programmi di sesso sicuro.
Fuori dal carcere l’associazione San Miguel garantisce ai pazienti programmi per l’adesione al trattamento, intervento di prevenzione, educazione alla salute e il programma Stay by Day dove si lavora per un sesso sicuro e per promuovere un cambiamento delle abitudini di vita, aiutare i pazienti a promuovere la loro qualità di vita e ad uscire dai problemi di criminalità.
Note
1) Da g.Codini, S.Babudieri, G.Starnini, G. Zumbo, M.Galli, Progetto In and Out europeo. Milano 2008
2) dall’intervento di Albert Gimenez al seminario Progetto In and Out europeo di Roma del maggio 2008.
3) Lineeguida dell’OMS sull’HIV/AIDS in prigione, 1993.
4) H. Stöver 2001
5) Department de justicia Region Cataluna. Until april 2008
6) Angela Rita Martin Caballero.
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