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HIV E CARCERE: La riduzione del danno nelle carceri e gli interventi psicosociali
di Gabriele Codini |
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Numerose problematiche psicosociali e in alcuni casi, psichiatriche sono correlate al tema dell’HIV in prigione. Principalmente si tratta di problematiche psicologiche e sociali al momento dell’arresto, situazioni di multi problematicità, tossicodipendenza correlata all’infezione da HIV, interventi di riduzione del danno, le problematiche delle persone immigrate, aderenza alle terapie, continuità delle terapie e eventuali misure alternative.
La dichiarazione di Dublino del 2004 individua alcuni principi base che devono essere presi in considerazione per trattare il problema dell’HIV all’interno delle carceri:
• i detenuti sono parte della nostra comunità,
• le persone imprigionate devono avere gli stessi diritti alla salute della popolazione generale,
• una buona salute in prigione è una buona salute all’interno della società in generale,
• proteggere la salute dei prigionieri e ridurre le trasmissioni di malattie infettive in prigione protegge anche la salute dello staff della prigione,
• il sesso e l’uso di droga per via iniettiva avviene in maniera diffusa in prigione,
• gli interventi di riduzione del danno, piuttosto che la tolleranza zero, devono essere una politica pragmatica di base per la lotta all’HIV e Aids nelle prigioni e devono essere alla base di una assistenza all’interno delle prigioni,
• l’HIV/Aids nelle prigioni è uno dei maggiori problemi in molti paesi e gli stati devono cooperare nella lotta contro questa epidemia,
• la lotta contro l’Epatite C in prigione è un intervento cruciale per la lotta anche contro l’Aids e deve essere integrata nelle iniziative inserite contro l’Aids nella prevenzione del trattamento dell’HIV e Aids.
Sempre in base alla stessa dichiarazione di Dublino, l’articolo 9 sostiene che “i prigionieri, lo staff della prigione e le associazioni non governative, devono essere consultate nell’organizzare e implementare le attività e i programmi all’interno della prigione sull’HIV e Aids.”
Gli Stati quindi hanno anche la responsabilità di creare meccanismi che possono coinvolgere prigionieri, operatori penitenziari e associazioni governative, nell’organizzare, nel pianificare e nello sviluppare programmi contro l’HIV e Aids. Occorre tuttavia sottolineare come per garantire la programmazione di ogni intervento in questo ambito, occorra assicurare l’intervento delle associazioni non governative all’interno delle carceri.
L’articolo 10 della dichiarazione di Dublino sostiene che i prigionieri sieropositivi, hanno diritto a continuare le cure e ad avere un collegamento con i servizi di cura anche dopo la loro reclusione. Gli Stati hanno quindi la responsabilità di creare un collegamento tra le prigioni e i servizi di cura della comunità, i servizi sociali, i trattamenti sostitutivi e gli interventi di riduzione del danno; assicurare che i servizi di salute sociali della società possano ricevere sufficienti risorse per essere da supporto per i prigionieri una volta terminato il loro periodo di detenzione.
Secondo il principio cinque della dichiarazione di Dublino è da considerare che i rapporti sessuali ed uso di droghe iniettive in molte prigioni sono diffusi, come viene dimostrato dalle esperienze di molte nazioni in Europa, in Asia centrale ed in altre parti del mondo. I governi quindi devono riconoscere questa situazione pubblicamente e predisporre interventi appropriati sulla salute per combattere l’infezione da HIV.
Nella stessa dichiarazione, il principio sei sostiene che la riduzione del danno, piuttosto che la tolleranza zero, deve essere la politica pragmatica di base per la lotta all’HIV nelle prigioni e per la cura dell’infezione da HIV. Ricerche internazionali hanno mostrato che la trasmissione del virus può avvenire in prigione e, spesso avviene con un’allarmante velocità, come nei paesi dell’Est Europa.
Le politiche di tolleranza zero possono creare delle barriere alla lotta contro l’HIV, mentre criminalizzare l’uso di droghe può compromettere la salute della popolazione delle prigioni.
Molti tossicodipendenti non cessano di usare droghe semplicemente perché sono detenuti: molti di essi, infatti, continuano a usare droghe in via iniettiva e hanno quindi possibilità di infettarsi. La tolleranza zero ignora questa realtà e può incrementare un uso di siringhe già usate, aumentando quindi il rischio di trasmissione dell’HIV.
Date tali motivazioni risulta ineccepibile e condivisibile pensare che la lotta nelle prigioni contro l’HIV per la salute pubblica deve basarsi sui principi della filosofia della riduzione del danno.
Le problematiche all’ingresso del carcere:
I tossicodipendenti arrestati si trovano ad affrontare immediatamente la sindrome da astinenza e per di più in condizioni inadeguate, senza pensare che, a volte, anche il supporto farmacologico nelle strutture penitenziarie è insufficiente. Il metadone, ad esempio, non è somministrato in molti istituti mentre in altri bisogna aspettare tempi burocratici insostenibili e le crisi di astinenza si risolvono spesso tragicamente con suicidi e morti attribuite a cause naturali.
Durante questa prima fase della detenzione risulterebbe quindi opportuno il ricovero di tutti i tossicodipendenti in strutture idonee da attrezzarsi come centri clinici penitenziari, dove il supporto psicologico e farmacologico sia garantito adeguatamente.
Un’esperienza molto interessante per quanto riguarda il supporto alle persone che usano droga nel loro ingresso in carcere è quella del Regno Unito. Nel Regno Unito, attraverso l’arrest referral, viene dato un supporto a tutti i tossicodipendenti al momento dell’arresto nelle stazioni di polizia, per incoraggiare la presa in carico e, quindi un trattamento dei problemi della droga.
L’ Arrest referral – AR - è un’iniziativa di riduzione del crimine che cerca di identificare i tossicodipendenti al momento dell’arresto, di incoraggiarli ad affrontare i loro problemi di droga e a sottoporsi ad opportuni trattamenti di disintossicazione. Il programma non è un’alternativa alla detenzione o al processo ma fornisce un sostegno a chi vuole accedere ai servizi di disintossicazione.
Il servizio è offerto a tutti coloro che vengono arrestati e ne sono interessati. Inoltre, gli operatori dell’ AR possono visitare le celle e presentare direttamente lo schema del programma ai detenuti, sottolineandone il carattere indipendente dalla giustizia e volontario. I dati presentati in questa sezione sono stati raccolti dalla London Arrest Referral Monitoring Database (LARMD) .
In Inghilterra, durante il trimestre Ottobre – Dicembre 2000, sono state effettuate 9.501 interviste con detenuti. La maggior parte (84%) erano uomini, di cui l’89% bianchi con un’età media di 27 anni. Solo una piccola parte degli intervistati che aveva problemi di tossicodipendenza era già in trattamento di disintossicazione.
Oltre la metà (51%) degli intervistati non hanno mai avuto accessi a servizi di assistenza per tossicodipendenti e questo conferma la scarsa considerazione dei trattamenti di disintossicazione tra i detenuti. Solo il 28% degli arrestati intervistati ha ammesso di essere in trattamento di disintossicazione.
Il 53% degli intervistati è stato successivamente indirizzato verso centri di cura delle tossicodipendenze di cui circa il 45% non aveva mai ricevuto cure di questo tipo.
Il 56% degli intervistati ha fatto uso di eroina, il 35% di cannabis e il 20% di crack. La spesa settimanale per acquistare della droga e di circa 293£ (€369 circa) e questo dato aumenta se si considera che la spesa settimanale per comprare droga è molto più alta per le donne.
Gli arrestati intervistati sono stati arrestati per svariati motivi: furti in negozi (24%); vendita o possesso di stupefacenti (16%) e furto con scasso (10%). L’84% ha anche precedenti condanne.
Circa il 64% degli arrestati intervistati ha affermato che la loro fonte primaria di sostentamento proveniva dai servizi sociali.
Le situazioni di multi problematicità
Non occorre dimenticare le situazioni di multi problematicità. Molto spesso l’HIV in carcere è collegato a situazioni di multi problematicità, soprattutto all’uso di droghe, problemi psichiatrici o di immigrazione. L’uso di droghe è, soprattutto nella popolazione carceraria, molto spesso collegato all’HIV; l’uso di droghe risulta un rischio altissimo per contrarre questa infezione e quindi sono importanti i programmi di riduzione del danno e soprattutto un coordinamento tra i servizi del territorio e i servizi che intervengono nelle prigioni. Un importantissimo strumento, in questo caso, è sicuramente l’educazione fra pari (peer education).
Esempi di riduzione del danno nelle prigioni
A tale strumento si affianca la riduzione del danno nelle prigioni, di fondamentale importanza secondo la dichiarazione di Dublino: Gli interventi di riduzioni del danno nelle prigioni riguardano programmi di scambio siringhe, misure di distribuzione di preservativi per un sesso sicuro, disinfettanti e sostante che possano garantire la sicurezza dell’iniezione, trattamenti di sostituzione con metadone o altre sostanze, programmi per tatuaggi sicuri, interventi di educazione fra pari e anche interventi di misure alternative per persone che fanno uso di droghe all’incarcerazione e, interventi che riducono il sovraffollamento nelle prigioni per ridurre il rischio di infezioni.
I trattamenti sostitutivi con metadone
Per quanto riguarda i trattamenti sostitutivi con metadone, è stato dimostrato che il trattamento sostitutivo con sostanze oppiacee per i tossicodipendenti è una misura che dovrebbe essere diffusa nel trattamento delle persone che fanno uso di droga. In generale viene usato come disintossicazione, ma il trattamento di mantenimento (dimostrato a livello scientifico) è l’unico che limita il numero di danni ed è purtroppo ancora poco diffuso nelle prigioni in Europa.
La letteratura internazionale ha cercato di rispondere alla questione sull’efficacia degli interventi di trattamento metadonico nelle prigioni ed i primi risultati mostrano che questi trattamenti possono indurre ad una diminuzione a lungo e breve termine dell’uso di droghe, ad una riduzione dei rischi comportamentali riferiti all’uso di droghe, una riduzione dei comportamenti recidivi e di condotte criminali. In questo contesto sono molto importanti i dosaggi della sostanza sostitutiva, la durata del trattamento, l’adesione dei pazienti a questo trattamento e gli interventi psicosociali all’uso di metadone per facilitare i risultati ad esso connessi. E’ importante che il trattamento metadonico sia un trattamento di mantenimento e non a breve termine e soprattutto a dosaggi adeguati (sopra i 60 milligrammi). La durata del trattamento deve coprire l’intero periodo di imprigionamento per garantire l’efficacia di questi trattamenti .
In Germania è stato studiato l’intervento degli ultimi venti anni di trattamenti sostitutivi con metadone. Ne è stata dimostrata l’efficacia in caso di trattamenti di lunga durata, con un dosaggio adeguato e, con trattamenti collaterali.
Gli interventi di counselling psicosociale che possono essere collegati al trattamento sostitutivo, sono stati implementati in progetti pilota anche con l’uso di eroina: i risultati dimostrano che i self help group possono essere molto importanti nella efficacia di questo trattamento.
Anche in Francia, a Parigi, sono state indicate delle linee guida per il trattamento metadonico nella popolazione detenuta . I risultati e le considerazioni di questo trattamento dimostrano comunque che c’è una grandissima diminuzione di interventi metadonici nella popolazione detenuta rispetto alla popolazione esterna al carcere, risulta una percentuale del 56% con trattamenti sostitutivi con buprenorfina o metadone, contro una presenza dell’8% o 9% di persone che hanno avuto questo trattamento nel carcere.
Anche le indicazioni francesi sottolineano l’importanza della durata del trattamento sostitutivo e dell’adeguato dosaggio.
Il trattamento metadonico è praticato in modo rilevante nelle prigioni spagnole, inglesi, a Bucarest e in alcuni casi anche in Italia.
I programmi di scambio di siringhe
Un programma che ha dato grandi risultati è sicuramente lo scambio di siringhe: è ormai documentato che lo scambio di siringhe è uno dei rischi maggiori della trasmissione della infezione da HIV, come quella dell’epatite B, dell’epatite C.
Secondo uno studio effettuato da Stark , una storia di scambio di siringhe è significativamente associata a una infezione da HIV e da HBV. Infatti, molto spesso in prigione i tossicodipendenti non ricevono programmi di trattamento metadonico di mantenimento, mentre gli studi longitudinali dimostrano che questi interventi diminuiscono il rischio di infezione da HIV.
Secondo Vescio MF, Longo B, Babudieri S, Starnini G , in uno studio comparato attraverso una metanalisi, è stato rilevato che la persona che usa droghe, soprattutto per via endovenosa, ha 24 volte un maggior rischio di essere HCV positivo rispetto alla popolazione normale.
A livello internazionale, molte nazioni suggeriscono interventi di riduzione del danno che riguardano trattamenti sostitutivi con metadone o altre sostanze, programmi di scambio di siringhe, programmi di distribuzione dei condom secondo la dichiarazione di Dublino e il sesto principio della dichiarazione stessa.
I primi interventi in Europa risalgono al 1992/1993: in tale periodo sono stati attivati i primi interventi in Svizzera, tutt’ora presenti in sette prigioni. Nel 1996 è stato attivato un intervento pilota in Germania, attualmente in uso in sette prigioni. Caso molto interessante riguarda la Spagna, in cui nel 1997 è stato approvato un programma in 69 prigioni, in cui tuttavia sono stati iniziati programmi operativi in circa trenta prigioni.
Per arrivare nell’Europa dell’est è passato nemmeno un decennio: sono stati avviati nel 1999 interventi in Moldova in sette prigioni, nel 2002 nel Chigichistan in 11 prigioni. Solo nel 2007 sono stati attivati interventi di scambio siringhe in Armenia, in Bielorussia, Iran e Lussemburgo, mentre sono tutt’ora in corso programmi di sviluppo in Belgio, Portogallo, Ucraina, Polonia e Scozia.
Valutazione degli interventi scambio siringhe:
Per valutare nel dettaglio i programmi di scambio siringhe sono stati effettuati approfonditi studi scientifici in 11 prigioni dove tale programmi erano attivi. In tali studi è stato dimostrato che avere la siringa non aumentava l’uso di droga o l’uso di sostanze psicoattive per via iniettiva, non sono mai state usate siringhe come armi, e non c’è mai stato nessun problema di sicurezza riferito all’uso di siringhe.
Gli studi hanno dimostrato che i programmi di intervento hanno completamente eliminato lo scambio di siringhe fra i detenuti, mentre nelle prigioni dove è stato studiato l’incremento dell’infezione da Hiv ed epatite, è stato dimostrato che non c’è stato nessun caso di infezione durante gli interventi di scambio siringhe, con risultati positivi sugli esiti della salute delle persone( ).
La peer education
La peer education è stata avviata per la prima volta nel 1991 negli Stati Uniti, in Canada e in Australia. In Italia è stata avviata un’esperienza molto importante del progetto In and Out Italia e, sono state attivate moltissime esperienze in Spagna.
“L’obiettivo di un corso di peer education è quello di creare una squadra di educatori tra i detenuti che possano gestire programmi di prevenzione dell’HIV in prigione. Questo programma è stato formalmente valutato e gli interventi di peer education sono stati preferiti da molti dei detenuti”
Secondo il “National Prisons HIV Peer Education Program: Training Manual (CEIDA 1991)”, l’approccio dell’educazione tra pari per la prevenzione dell’HIV tra i detenuti è molto efficace per una numerosa serie di motivi:
• Poiché la trasmissione dell’HIV in prigione spesso è causata da pratiche illegali, l’educatore può essere l’unico che possa parlare in maniera schietta e diretta con gli altri detenuti dell’HIV essendo uno di loro;
• Le informazione dell’educatore non sono viste come “propaganda” dall’amministrazione penitenziaria;
• Gli educatori sono molto più capaci di discutere con i detenuti delle alternative ai comportamenti a rischio essi hanno;
• Sono in grado di giudicare che strategia educativa possa essere più efficace nella loro prigione .
L’aderenza alle terapie
Affinché vi sia un adeguato trattamento antiretrovirale per l’infezione da Hiv occorre una buona aderenza alle terapie, che necessitano una assunzione costante e senza interruzioni.
Molti studi hanno dimostrato che alcuni fattori possono favorire una non aderenza alle terapie, soprattutto nell’ambito carcerario.
Secondo uno studio effettuato da Jose Manuel Soto Blanco , tra i principali fattori associati alla non aderenza alle terapie (che risultava del 54,8% dei casi) si possono segnalare:
• la difficoltà o la scarsa possibilità di avere un trattamento adeguato,
• il non avere visite dall’esterno nel corso dell’ultimo mese (l’isolamento è un fattore importante per la non aderenza),
• la difficoltà anche di prendere le medicine e di ricevere il trattamento metadonico.
Educazione sanitaria sui nuovi trattamenti, sviluppo di programmi di educazione tra pari tra i detenuti e tempestiva identificazione dei detenuti infetti possono migliorare la cura dell’HIV per i detenuti e ridurre il rischio di trasmissione.
L'aderenza alle terapie è importante anche per quanto riguarda il trattamento per la tubercolosi.
L’aderenza alla terapia antitubercolare tra i detenuti era alta anche una volta in libertà con un adeguato coordinamento tra programmi intrapenitenziari e extrapenitenziari . I programmi di mantenimento con metadone sono molto utili per i tossicodipendenti da droghe iniettiettive
La continuità dell’assistenza
In conclusione è fondamentale che vi sia una profonda connessione tra i servizi interni ed esterni al carcere, nonché un passaggio di informazioni molto capillare seguita da una continuità terapeutica per evitare che la non aderenza e l’interruzione di terapie, soprattutto Hiv e Tbc, generi gravi danni alla salute e portino al fallimento dei programmi di prevenzione e cura.
2 Uk Crime Reduction Programme UPDATE 2005
3 Int J Drug Policy. 2007 Dec;18(6):464-74. Epub 2007 Jan 5. The impact of substitution treatment in prisons--a literature review.Stallwitz A, Stöver H
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7 Vescio MF, Longo B, Babudieri S, Starnini G, Carbonara S, Rezza G, Monarca R. Correlates of hepatitis C virus seropositivity in prison inmates: a meta-analysis. J Epidemiol Community Health. 2008 Apr;62(4):305-13.
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8 Grinstead O, Faigeles B, Zack B. The effectiveness of peer HIV education for male inmates entering state prison. Journal of Health Education, 1997, Vol. 28, p. S31-S37
Judith Robinson
9 Jose Manuel Soto Blanco, Isabel Ruiz Perez, Antonio Olry De Labry Lima, Jose Manuel Castro Recio, Eloy Girela Lopez, Jose Joaquin Anton Basanta. AIDS Research and Human Retroviruses. August 1, 2005, 21(8): 683-688. doi:10.1089/aid.2005.21.683.
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